| 1． |
疲れを瀕繁に感じますか？ |
+1 |
| 2． |
普段、気分がいい時が多いですか？ |
-2 |
| 3． |
気分が変わりやすいですか？ |
+2 |
| 4． |
怒りっぽいですか？ |
+2 |
| 5． |
気分が落ち込みやすいですか？ |
+1 |
| 6． |
よく不安やストレス疲れを感じますか？ |
+1 |
| 7． |
自分が働きすぎていると感じますか？ |
+2 |
| 8． |
何もしないですむという意味で引退を楽しみにしていますか？ |
+2 |
| 9． |
友人とは連絡をとりあっていますか？ |
-1 |
| 10． |
セックスには依然として興味がありますか？ |
-1 |
| 11． |
性生活に衰えを感じますか？ |
+2 |
| 12． |
寝付かれないとか、熟睡できないことが頻繁にありますか？ |
+2 |
| 13． |
寝た後は、充分休息したと感じますか？ |
-2 |
| 14． |
物忘れが多くなりましたか？ |
+2 |
| 15． |
最近、思考力が低下しましたか？ |
+2 |
| 16． |
物忘れ防止のために何かをしていますか？（例：リスト作成） |
+2 |
| 17． |
集中力が落ちてきましたか？ |
+2 |
| 18． |
体調がよくありませんか？ |
+2 |
| 19． |
理想体重を20%オーバーしていますか？ |
+2 |
| 20． |
減量するのは非常に難しいですか？ |
+1 |
| 21． |
腰や胴に贅肉がついてきましたか？ |
+1 |
| 22． |
筋肉隆々で若々しく見えますか？ |
-2 |
| 23． |
全体的に健康だと感じていますか？ |
-2 |
| 24． |
頻繁に風邪をひいたり、気分が悪くなったりしますか？ |
+2 |
| 25． |
身体の節々が頻繁に痛くなりますか？ |
+2 |
| 26． |
血中コレステロール値が200以上ありますか？ |
+1 |
| 27． |
血中コレステロール値が240以上ありますか？ |
+2 |
| 28． |
（男性へ）HDL値は45以下ですか？
（女性へ）HDL値は55以下ですか？ |
+2
+2 |
| 29． |
血圧は正常ですか？ |
-2 |
| 30． |
視力がとみに衰えてきましたか？ |
+1 |
| 31． |
頻繁に尿意をもよおしますか？ |
+1 |
| 32． |
消化器系統に問題がありますか？ |
+1 |
| 33． |
顔、首、上腕、腹部などの皮膚が垂れ下がっていますか？ |
+2 |
| 34． |
同年齢の人より老けて見えると思いますか？ |
+1 |
| 35． |
大腿に脂肪のかたまりができていますか？ |
+1 |
| 36． |
ヘアーカットの回数が以前より少なくてもすむようになりましたか？ |
+1 |
| 37． |
あざや傷の治りに以前より時間がかかるようになりましたか？ |
+1 |
| 38． |
運動することが以前よりつらくなってきましたか？ |
+2 |
| 39． |
物を掴んだり、持ち上げたりする力が弱くなったようですか？ |
+2 |
| 40． |
持久力が衰えましたか？ |
+2 |
| 41． |
激しい運動をした後、息切れが以前よりひどいですか？ |
+3 |
| 42． |
長生きすればするほど、良い人生だと思いますか？ |
-2 |
| 43． |
あなたの年齢は45〜54歳ですか？ |
+1 |
| 44． |
あなたの年齢は55〜64歳ですか？ |
+2 |
| 45． |
あなたの年齢は65歳以上ですか？ |
+3 |
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